一起高處墜落事故的原因分析及防范措施

　　〔摘 要〕 介紹了1起火電廠外包施工單位在煙道外護板更換施工過程中，發生人員高處墜落，造成1人死亡事故。分析了事故原因，總結了事故教訓，提出了防范措施。

　　〔關鍵詞〕煙道;外護板更換;高處墜落;事故;分析

　　0 前言

　　2021年12月18日17時許，河南某煤電一體化有限公司(火電廠)外包施工單位江蘇某建設工程有限公司人員，在1爐1A、1B汽動引風機、電動引風機進出口煙道外護板更換施工過程中，1名作業人員高處墜落死亡，造成1起一般事故。

　　1事故經過

　　2021年12月17日15時30分，“#1爐1A、1B汽動引風機、電動引風機進出口煙道外護板更換”工作票許可開工，工作負責人為曾某某(屬于某電力工程設備有限公司鍋爐專業檢修人員)，工作成員包括張某某(死者)在內共9人，均為江蘇某建設工程有限公司人員，且均進行了安全文明生產交底，并簽名。張某某于2018年10月13日入廠，經煤電一體化有限公司(電廠)三級安全培訓后，許可進入生產現場作業。

　　2021年12月18日13時，8名工作人員在工作負責人曾某某不在工作現場的情況下，擅自到達#1爐引風機進出口煙道處開始工作。張某某等3人為一組，開始在汽動引風機屋頂更換1B汽動引風機入口煙道西側外護板。16時30分左右，張某某未系安全帶，持手槍鉆用自攻螺絲固定入口煙道東側保溫外護板。16時53分左右，張某某所站的位置出現一個約0. 5m直徑的孔洞，張某某從孔洞中墜落下去。正在附近的柳某發現后，立即撥打120急救電話。17時 06分，120急救人員到場，對張某某進行輸液和心肺復蘇搶救。18時00分，經搶救無效，張某某死亡。

　　2 事故原因

　　2.1直接原因

　　2.1.1 張某某在汽動引風機房頂工作時，雖然佩戴安全帶，但在工作中未將安全帶掛在為該項工作專設的安全繩和防墜器上，違反《電業安全工作規程》(第1部分：熱力和機械)第15. 1. 7條“在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5m時，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施”的規定。

　　2.1.2張某某在進行引風機煙道外護板更換施工時，違反《電業安全工作規程》第15. 1.16條“禁止登在不堅固的結構上(如石棉瓦、彩鋼板屋頂)進行工作”的規定。因汽動引風機屋頂彩鋼板開裂，從17. 8m的屋頂掉落至零米，經搶救無效后死亡。

　　2.2間接原因

　　2.2.1安全監督管理不到位。施工人員違章作業，在工作負責人未到場的情況下，擅自進入施工現場，使得工作失去監護。違反電業安全工作規程》第4. 4. 11條“當無工作負責人帶領時，工作人員不得進入工作地點”的規定。

　　2.2.2安全責任落實不到位。工作票簽發人、工作負責人、工作許可人對工作票安全措施的審核把關不嚴，安全監督檢查不全面、不細致。

　　2.2.3安全培訓教育不到位。安監部對人員準入把關不嚴，安全教育培訓流于形式，對外包隊伍人員教育培訓不扎實、不全面，培訓時間過短，沒有達到規定的培訓時間，致使安全素質與能力不符合要求的外包隊伍人員進入現場。

　　2.2.4安全技術交底不到位。對“三措兩案”審核不嚴格，未發現安全措施中有高處作業人員應使用防墜器和安全帶的內容。執行制度不嚴肅，未能履行發包方應盡的管理責任、監督責任，對作業現場安全交底針對性不強，未能結合“三措兩案”高處作業存在的坍塌、墜落等風險，開展有針對性、可操作性的安全技術交底工作，作業現場安全技術交底流于形式，導致作業人員嚴重違章。事故發生之前，死者在高處作業時未系安全帶，未辨識安全風險和嚴重后果。

　　2.2.5安全風險預控不到位。“三講一落實”流于形式，圖省事，走捷徑，上班時每人做“作業”， 千篇一律、百人一樣的填寫《員工人身安全風險分析預控本》，打“√”，打“×”，安全風險和預防措施沒有真正入腦、入心。班組長或工作負責人，沒有真正的“講任務、講風險、講措施”，沒有真正的“落實安全措施”，而是走形式，搞應付，沒有針對性和可操作性，風險預控效果甚微，起不到真正的預控作用。

　　3防范措施

　　3.1認真吸取事故教訓，立即開展全面整頓。務必認真吸取事故教訓，高度重視電力安全生產工作，立即組織全面事故隱患排查和治理，從源頭上杜絕安全生產事故發生。

　　3.2 扎實開展員工人身安全風險分析預控工作。要按照集團公司《發電企業員工人身安全風險分析預控管理辦法(試行)》要求，把員工人身安全風險分析預控作為風險管理的一個重要手段和保障人身安全的一項重要措施，要加強組織領導，把員工人身風險預控作為安全管理重點，統一組織所屬發電企業將人身風險預控工作納入日常管理，制定管理制度，明確管理部門，落實管理責任，建立長效機制，真正把“三講一落實”工作落實到位。

　　3.3強化安全措施到位和防護設施完善，確保施工安全。

　　3.3.1高度重視高風險作業安全管理，各級領導和相關管理人員按照“誰主管、誰負責”的原則，對各類作業現場實行到崗到位分級監督檢查，高風險作業相關領導必須到崗到位，切實加強監督管理。

　　3.3.2加強完善安全防護設施。嚴格做好高處、臨邊、深基坑、孔洞、有限空間等作業的防護，做好交叉作業、動火作業、施工用電、防火防爆、有限空間作業的監督，突出重要環節、關鍵部位和重點區域等人身傷亡事故多發、易發危險點的防護措施的落實。

　　3.3.3加強施工現場安全文明施工管理。作業現場實行定置化，作業行為、作業工序標準化，以文明施工促本質安全，確保施工各現場作業安全。

　　3.4 加強安全技術交底管理。各項檢修、施工任務，必須對作業現場存在的危險因素進行分析，組織全體施工人員進行安全技術交底，交底應當有針對性、實效性。參加作業的人員，必須全面了解和熟悉作業過程中可能發生的危險事件，應當認真學習和掌握危險因素控制措施，交底人和被交底人，均應在交底書上簽字。安監人員應當按有關規定對安全技術交底情況進行監督和檢查，凡發現安全技術交底不符合規定的，責成施工單位重新進行安全技術交底。安全技術交底時，對心不在焉、不認真聽講的人員，交底人或安監人員，應當場考問，必須確保安全技術交底的成效到位。

　　3.5加強安全風險預控管理。要深化“三講一落實”，結合崗位和工作內容，對作業場所危險有害因素辨識、分析，提出風險管控措施，抓好現場措施落實，定期總結分析解決“三講一落實”執行中存在的問題。要嚴格審核高處作業“三措兩案”，強化高處作業現場管控，嚴格落實現場監護人責任，最大限度降低作業風險。

　　3.6加強安全教育培訓。要扎實做好外包工程人員的安全教育培訓工作，建立特種作業人員和一般人員上崗前的培訓考核制度，并嚴格執行。切實加強日常安全生產教育，提高全員安全意識，提高人員的風險辨識和應急處置能力。要有效的遏制違章現象，實現零違章，安全培訓教育工作必須先行，杜絕人的不安全行為，真正做到預防為主。進一步加強安全教育培訓，提高全體施工人員的安全意識和業務技能，是安全管理工作的重要組成部分，不可忽視。安全培訓教育要及時、到位，要結合實際，要有針對性，不要對牛彈琴。對一般施工人員，安全理論，安全上的大道理可少講，在施工過程中要注意的安全事項，可能會發生的危險要多講;安全防護用品的使用，違章的處罰規定要多講;事故案例要多講，要使施工人員聽得懂，聽得進，聽得心服口服。任何施工人員必須經安全培訓教育，培訓時間達到規定要求，《電業安全工作規程》考試合格，才能允許進入現場作業。安全培訓教育要建立規范的檔案，每次上課前，請每個聽課人在正規的簽到單上簽好姓名，課后，授課人應填寫好安全教育培訓檔案。

　　3.7加強安全檢查工作。安全檢查要經常進行，不能放松。安全檢查務必要細致、認真、到位，切勿走馬觀花，要不放過任何蛛絲馬跡。對安全防護設施的檢查，一定要按照《電業安全工作規程》的規定，從嚴要求，發現事故隱患，必須隨即下發整改通知，督促有關施工單位限期完成，到期檢查落實完成情況，做到閉環管理，逾期未完成整改項目的施工單位，要按照公司有關規定進行考核。安監員每天都要對腳手架的架管、擋腳板、欄桿、密目網，施工電源的插頭、插座、漏電保護器、電線、電機和焊機的外殼接地，高空作業、交叉作業的防護網、防護棚、安全繩，孔、洞、井、溝蓋板進行檢查。在防高空墜落、防物體打擊、防人身觸電、防火災工作、防機械傷害方面，要花大氣力，下苦功夫，切實預防人身傷亡事故。時常檢查督促施工人員戴好安全帽，系好安全帶。嚴格按照“安規”設置安全設施，保證其完善可靠。經常對施工電源進行檢查，對電動工具定期檢驗。真正做到“三不傷害”，一不傷害自己，二不傷害他人，三不被他人傷害。

　　3.8加強安全稽查工作。安全稽查每天都要搞，堅持不懈，不能兩天打魚，三天曬網。安全監察人員要堅持天天到施工現場巡視，稽查違章行為。目前，還有少數人不能高度自覺地遵章守紀，違章作業。如果安監人員很少到施工現場的話，那么，違章現象肯定會不斷出現。因此，必須加大安全稽查力度，從嚴查處違章行為，要敢于管，敢于扣，不講情面，不怕得罪人，不搞下不為例，做到鐵的面孔，鐵的心腸，鐵的手腕，從嚴打擊違章。

　　3.9加強項目發包管理工作。各單位要按照本單位有關安全生產管理標準要求，從人員配備與流動性、安全設施、工器具與安全用具檢驗、個人安全防護裝備與工器具配置標準等方面對承包商選擇進行管控，從承包商資質、人員資格、安全培訓教育情況、人員信息登記、入廠證件辦理、門禁閉鎖、現場通行區域限制等環節進行管控，切實做到對承包商實行一體化、無差別管理，同部署、同培訓、同檢查、同追責、同考核，按照誰發包，誰負責;誰主管，誰負責的原則，履行對承包商管理職責，不得以“包”代“管”。上級公司應對火電企業承包商安全管理工作進行組織指導與管理監督，定期、不定期對承包商施工現場的安全情況進行檢查。

　　作者：李 驁　單 位：株洲湘能農電服務有限公司淥口分公司